居宅介護支援事業所に係る各種様式

1 新規指定申請書様式

新規指定の際は上記「新規指定の手続きについて」をご確認いただき、高齢介護課までご連絡いただきますようお願いいたします。指定に必要な書類につきましては、ご連絡いただいた後メールにてお送りいたします。

変更の際には上記「変更時に必要な書類一覧表」をご確認の上、変更日から10日以内にご提出をお願いいたします。10日を過ぎた場合は、任意の様式にて遅延理由書を添付いただきます。

改正に伴う変更届については、加算の算定にかかるもの以外は提出不要です。

※特定事業所加算を新規・変更で算定する場合は、上記届出書と下記の4点をご提出ください。

◆ 変更届出書

◆（付表）指定に係る記載事項

◆ 介護支援専門員一覧

◆ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表