各種申請書類ダウンロード(介護保険係)

令和6年4月から申請の区分によらず、同一の様式となりました。

摂津市では、令和4年1月より、要介護認定にかかる主治医意見書問診票を導入します。

必要な添付書類については、事前に高齢介護課までお問合せください。

※居宅介護支援事業所による介護予防支援から介護予防ケアマネジメント、介護予防ケアマネジメントから居宅介護支援事業所による介護予防支援に切り替わる都度届出が必要となることにご留意ください。

・サービス開始（変更）年月日についてご不明な点がある場合については、高齢介護課へお問合せください。

• 両面印刷してください。
• サービス計画作成に使用するものです。

• 両面印刷してください。
• 介護老人保健施設入所選考用の請求はできません。

• 『金額』につきましては、訂正ができませんので、ご注意ください。
• 介護保険給付対象となるのは原則標準機能のものとなります。詳細については購入前にご相談ください。

着工前に必ず事前申請を行ってください。

事前申請がない施工や、事前申請後の承認を待たずに行った施工は介護保険の適用外となります。

 摂津市では介護給付適正化の取組の一環として、住宅改修評価業務を実施しています。

 つきましては、住宅改修事前申請前に、摂津市保健センター所属の作業療法士または理学療法士による同行訪問を受け、改修内容の確認を行ってください。

 なお、同行訪問の日程調整については、まずは摂津市保健センター（電話06-6381-1710)へ電話にてご連絡ください。
 日程が確定しましたら、当日までに下記の依頼文書を提出いただきますようお願いします。

介護保険住宅改修制度申請に係る家庭訪問の同行について（依頼）(Wordファイル:39KB)

介護保険制度における住宅改修の概要は下記をご参考ください。

介護保険制度における住宅改修の概要(PDFファイル:160.9KB)

出典：「介護保険制度における住宅改修の概要」（厚生労働省）（福祉用具・住宅改修｜厚生労働省 (mhlw.go.jp)）

市の承認を得てから施工してください。

• 支給事前申請・支給申請書兼請求書ともに『金額』につきましては、訂正ができませんので、ご注意ください。

• 住宅改修の理由書の作成者は介護支援専門員（ケアマネジャー）に限ります。

• 住宅改修を行う建物が、利用者の所有する建物でない場合は、承諾書が必要となります。

賃貸住宅の場合は「住宅改修承諾書1」を、家族所有の住宅の場合は「住宅改修承諾書2」をご提出ください。

介護保険住宅改修経過報告書は、やむを得ない事情で施工内容に変更があった場合、使用する報告書になります。

事前承認から施工内容の変更がある場合、必ず介護保険係へご相談ください。

住宅改修にあたり、介護予防支援等または居宅介護支援の提供を受けていない要支援者・要介護者に対し、住宅改修費の支給に係る理由書の作成を行った場合、住宅改修支援費の支給の対象となります。

■交付要件：理由書を作成した住宅改修が適正に行われ、理由書作成日が属する月に当該利用者にかかるケアプラン代が算定されていないこととします。

新規で受領委任払制度を利用する特定福祉用具販売事業所及び住宅改修の施工業者は下記の「事業者登録届出書（様式第1号）」「事業所登録確約書（様式第2号）」を提出してください。

※登録済みの事業所及び施工業者であっても、登録内容に変更がある場合は再提出をお願いします。

・訪問に際して、保健センター作業・理学療法士との日程調整が必要です。

利用者が介護保険施設へ入所又は退所された場合、入退所連絡票の提出が必要となります。

下記のいずれか2パターン（紙申請・オンライン申請）の方法にて、ご提出をお願いいたします。

※両方提出する必要はございません。オンライン申請は令和5年4月1日よりご利用いただけます。

※オンライン申請後に修正等が必要になった場合は、

恐れ入りますが高齢介護課までご連絡いただきますようお願いいたします。

負担限度額の詳細につきましては、下記ファイルをご参照下さい。

【添付書類】居宅サービス計画書・サービス担当者会議の記録・サービス利用票・サービス利用票別表

※留意点
居宅介護支援事業所や短期入所事業所を変更しても、当該利用者の要介護認定の有効期間内の短期入所利用日数が累計されます。おおむね半数を超える利用が見込まれる場合には、速やかに理由書及び添付書類をご提出ください。事後提出は原則認められませんので、ご留意ください。
変更前の短期入所利用日数が把握できない場合は事前にご相談ください。