3歳男児死亡事案の対応経過及び再発防止に向けた取組み
更新日：2023年06月20日
■令和3年8月31日■
3歳男児死亡
■令和3年9月22日■
母の交際相手が逮捕（10月13日起訴）
【令和3年9月24日 市議会文教上下水道常任委員協議会で説明】
文教上下水道常任委員協議会において、3歳男児死亡事案にかかる対応経過の説明を行いました。
【令和3年9月27日 3歳男児死亡事案について市長コメントを市ホームページに掲載】
令和3年8月31日、3歳男児が自宅内で亡くなる事件が発生いたしました。亡くなられた男児のご冥福をお祈り申し上げます。
このような事件が本市で発生し、幼い命が失われたことについて、心を痛めております。
また、市民をはじめとする皆様には、多大なるご心配をお掛けいたしていることについて、お詫び申し上げます。
これまで本市といたしましては、子育て相談に応じるとともに、関係機関と連携して、ご家庭の支援ならびに見守りを行ってまいりましたが、結果として、男児の命を救えなかったことは、非常に残念であり、重く受け止めております。
数多くの方から頂戴しているご意見も真摯に受け止めるとともに、今後、子ども家庭センターを管轄する大阪府が設置する検証委員会の調査に本市も積極的に参画し、専門家の方々からの助言指導をもとに、再発防止に向けて全力で取組みを進めてまいります。
摂津市長 森山 一正
【令和3年9月28日 市長記者会見を実施】
3歳男児死亡事案にかかる市の対応や見解等についての市長記者会見を実施しました。
【令和3年10月1日 第1回 摂津市虐待等防止ネットワーク会議を開催】
本事案についての対応上の課題整理及び再発防止に向けた具体的な取り組みについては、大阪府の第三者機関で実施される「大阪府社会福祉審議会児童福祉専門分科会」における、点検・検証作業の結果を受け、適切に対応することとしますが、本市として、できることからスピード感をもって対応していくとの考えのもと、点検・検証作業結果を待たずに、庁内の職員でできるところから取り組むため、摂津市虐待等防止ネットワーク会議を活用し、「組織（家庭児童相談課）の体制」や「要保護児童対策地域協議会の在り方」について、検討することを確認しました。 （摂津市虐待等防止ネットワーク会議構成機関） 座長：市長公室長、人権女性政策課、保健福祉課、高齢介護課、障害福祉課、家庭児童相談課、出産育児課に加え、座長が必要と認める機関として、生活支援課及びこども教育課が参加
ー第2回 令和3年10月4日ー
構成機関に対して、3歳男児死亡事案世帯にかかる対応経過の説明を行いました。また、現在の要保護児童対策地域協議会の設置目的や運営方法についての説明を行いました。
本市の要保護児童対策地域協議会の構成機関は民生児童委員協議会等20機関あり、代表者会議を年1回、事例紹介や啓発を行う実務担当者会議を年3回、1か月間の虐待通告の情報共有・支援方針を決める新規受理会議を毎月1回、要保護児童の支援方針の見直しを行う進行管理会議を年3回実施していることを説明しました。
令和3年7月の進行管理会議において323件の要保護児童を取り扱いましたが、1件当たり議論する平均時間について約4分であることを確認し、会議運営に課題があることを認識しました。
ー第3回 令和3年11月18日ー
招聘する外部スーパーバイザーの役割及び令和2年度の相談件数、家庭児童相談課の体制について説明を行い、スーパーバイザーの効果的な活用方法や北摂各市の家庭児童相談体制の比較検討を行いました。
ー第4回 令和3年12月20日ー
北摂各市の家庭児童相談課職員の経験年数や資格の比較、要保護児童対策地域協議会の事務局として求められる内容について検討を行いました。
ー第5回 令和4年1月7日ー
本ネットワーク会議として、1.リスク認識のポイント、2.改善に向けた検討項目、3.在職年数等の経験年数、4.人事異動を前提とした引継ぎの在り方、5.今回の事案を踏まえた摂津市として重点的に取り組むべき事項等を取りまとめた『児童死亡事案を踏まえた庁内職員検討結果報告書』を、次世代育成部長宛に提言しました。
『児童死亡事案を踏まえた庁内職員検討結果報告書』 (PDFファイル: 538.1KB)
【令和3年10月6日 第1回 大阪府の児童虐待死亡事案検証委員会に出席】
「令和3年度 第1回大阪府社会福祉審議会児童虐待事例等点検・検証専門部会」が開催され、次世代育成部長及び家庭児童相談課長、出産育児課長、出産育児課主査が出席しました。
ー第2回 令和3年11月2日ー
次世代育成部長及び家庭児童相談課長代理、出産育児課長、出産育児課主査が出席
ー第3回 令和3年11月24日ー
次世代育成部長及び家庭児童相談課長、家庭児童相談課長代理、出産育児課長、出産育児課主査が出席
ー第4回 令和3年12月22日ー
次世代育成部長及び家庭児童相談課長、家庭児童相談課長代理、出産育児課長、出産育児課主査が出席
ー第5回 令和4年1月11日ー
次世代育成部長及び家庭児童相談課長、家庭児童相談課長代理、出産育児課長、出産育児課主査が出席
【令和3年10月13日 教育委員会定例会】
教育委員に対して、3歳男児死亡事案世帯にかかる対応経過の説明を行いました。
【令和3年10月15日 新規受理会議にDV担当の人権女性政策課が参加】
面前DVによる児童虐待事案が増加していることや児童虐待とDVが密接に関わっている事例もあることから、DV担当の人権女性政策課が10月の摂津市要保護児童対策地域協議会の新規受理会議から参加することとしました。
※新規受理会議とは、支援対象児童等の新たな相談又は通告のあった者についての生活状況等の確認、重症度・緊急度の判断、主担当機関の確認及び当面の支援方針等に係る事項について協議する会議。
【令和3年10月18日 摂津市子ども子育て会議】
構成委員に対して、3歳男児死亡事案世帯にかかる対応経過の説明を行いました。
（構成委員）
公募委員、摂津市PTA協議会、摂津市商工会、連合大阪北大阪協議会、吹摂地区協議会、摂津市保育連盟、子育てグループキッズぽてと代表、摂津市社会福祉協議会、茨木保健所、摂津保育運動連絡会、摂津市医師会、摂津市民生児童委員協議会
【令和3年11月8日 外部スーパーバイザーとして奥野祐希弁護士を招聘】
要保護児童の重篤性と緊急性の再チェックや虐待の重症度を見直すにあたり、助言・指導をいただくスーパーバイザーとして、本市のスクールロイヤーで、大阪府児童虐待等危機介入援助チーム員でもある奥野祐希弁護士を招聘しました。
【令和3年11月18日 人事異動により体制強化】
11月18日付けの人事異動で、家庭児童相談課長を次世代育成部参事（虐待対応）に、他課から新たに家庭児童相談課長を異動、臨床心理士の資格を有する職員1名をケースワーカーとして増員しました。
【令和3年11月19日 摂津市総合教育会議】
構成委員に対して、3歳男児死亡事案世帯にかかる対応経過の説明を行いました。
【令和3年11月25日 外部スーパーバイザーとして白山真知子臨床心理士を招聘】
要保護児童の対応困難事案や継続事案のケースワークにあたり、助言・指導をいただくスーパーバイザーとして、認定NPO法人児童虐待防止協会理事で、元摂津市こども育成課参事兼家庭児童相談室長でもある白山真知子臨床心理士を招聘しました。
【令和3年12月2日～15日 進行管理会議（5日間）で全ケースをチェック】
「家族構成の変化」「怪我の頻度や程度」「受傷機転不明の怪我」「子どもの様子の変化」「継続的な通告」などの外部スーパーバイザーからの助言指導のポイントを基に、全ケース330件の重症度等の見直しを行いました。
【令和3年12月13日 摂津市公私立園長会で説明】
市内各園長に対して、3歳男児死亡事案世帯にかかる対応経過の説明を行いました。
【令和4年1月12日 市議会文教上下水道常任委員協議会で説明】
摂津市虐待等防止ネットワーク会議における検討結果報告書及び事案発生後の家庭児童相談課の取組みを説明しました。
【令和4年1月31日 『令和3年度児童死亡事案検証結果報告書（摂津市事案）』に対する本市記者会見を実施】
大阪府の第三者機関で検証された「令和3年度児童死亡事案検証結果報告書（摂津市事案）」が公表されたことを受け、本市としての認識、今後の対応策等について、記者会見を実施しました。
『令和3年度児童死亡事案検証結果報告書（摂津市事案）』 (PDFファイル: 447.8KB)
【令和4年2月8日 市議会文教上下水道常任委員協議会】
令和3年度児童死亡事案検証結果報告書（摂津市事案）の概要及び今後の対応策について説明を行いました。
【令和4年2月22日 主任児童委員連絡会と協議】
児童虐待等の事案について地域での見守りを強化するために、主任児童委員連絡会と主任児童委員の役割について再確認を行いました。
【令和4年3月11日 民生児童委員地区長と協議】
家庭児童相談課から主任児童委員への情報提供や情報共有の方法について協議を行いました。
【令和4年3月22日 摂津市要保護児童対策地域協議会（要対協）への周知】
令和3年度児童死亡事案検証結果報告書（摂津市事案）の概要及び今後の対応策について文書で周知しました。
【令和4年3月24日 摂津市子ども子育て会議】
令和3年度児童死亡事案検証結果報告書を踏まえた今後の対応策について説明を行いました。
【令和4年4月1日 虐待対応経験がある職員採用等で体制強化】
4月1日付けの職員採用で、虐待対応経験がある職員2名をケースワーカーとして増員し、要保護児童の支援の進行管理を強化するために、4名1チームの2チーム制にしました。
また、保育所等の就学前施設との連携強化を図るため、保育所等からのリスク情報の聴取や巡回訪問等を行う幼保ソーシャルワーカー1名を配置しました。
さらに、昨年度に引き続き、外部のスーパーバイザーとして、弁護士2名及び臨床心理士を招聘しました。峯本耕治弁護士には、新規通告があった事案の処遇方針等を決める新規受理会議に出席いただき、助言・指導をいただきます。奥野祐希弁護士には、関係する機関のみで処遇方針等を決める個別事例検討会議に出席いただき、助言・指導をいただきます。白山真知子臨床心理士には、虐待通告のインテークや対応困難事例に対する助言・指導をいただきます。
「3歳児の死亡事案を踏まえた対応策」 (PDFファイル: 383.1KB)
【令和4年4月5日 摂津市校園長会】
令和3年度児童死亡事案検証結果報告を踏まえた家庭児童相談課の新体制について説明を行いました。
【令和4年4月14日 摂津市要対協の新規受理会議構成機関向け研修会を開催】
職員のアセスメント力の向上を図るために、令和4年度から本市の新規受理会議のスーパーバイザーである峯本弁護士を講師として、摂津市要保護児童対策地域協議会の新規受理会議構成機関の職員を対象に、「共同アセスメント・共同プランニング研修会」を開催し、31名の職員が受講しました。
参加機関：家庭児童相談課、出産育児課、こども教育課、学校教育課、人権女性政策課、吹田子ども家庭センターに加え、子育て支援課
【令和4年4月26日 摂津市公私立保育連盟】
令和3年度児童死亡事案検証結果報告を踏まえた今後の対応策及び家庭児童相談課の新体制、新たに配置した幼保ソーシャルワーカーの役割について説明を行いました。
【令和4年5月24日 摂津市要保護児童対策地域協議会実務担当者会議】
令和3年度児童死亡事案検証結果報告書（摂津市事案）の概要及び今後の対応策、家庭児童相談課の新体制について説明を行いました。
【令和4年5月27日 摂津市要保護児童対策地域協議会代表者会議】
令和3年度児童死亡事案検証結果報告書（摂津市事案）の概要及び今後の対応策、家庭児童相談課の新体制について説明を行いました。
【令和4年6月6日 摂津市公私立保育所保育士向け研修会を開催】
保育現場における虐待対応力の向上を図るために、峯本弁護士を講師として、摂津市公私立保育所保育士を対象に、「保育現場から見た児童虐待対応・保護者対応研修会」を開催し、26保育所他58名の保育士が受講しました。
【令和4年8月31日 摂津市幹部職員及び要対協構成機関向け研修会を開催】
昨年8月31日に亡くなった3歳男児のご冥福をお祈りし、冒頭に1分間の黙祷を行いました。
また、「摂津の子どもたち、一人ひとりが宝です。失われた尊い幼い命の重みをしっかりと受け止め、本日の研修内容を各部にもちかえり、組織一丸となって緊張感をもって児童虐待の防止に取り組むように」と市長から訓示がありました。
研修はいぶき法律事務所の岩佐弁護士を講師として、摂津市幹部職員及び要対協の構成機関の職員を対象に「児童虐待対応における機関連携について」を開催し、約70名の職員等が受講しました。
参加者：市長、教育長、部長級職員等、要対協関係者 計約70名
【令和4年9月14日・ 令和4年11月7日 摂津市要保護児童対策地域協議会構成機関、市内小中学校・就学前施設職員向け研修会を開催】
子どもの怪我を発見した際の見立て力向上を図るために、東大阪徳洲会病院の橋爪院長を講師として、摂津市要保護児童対策地域協議会の構成機関、市内小中学校、就学前施設職員を対象に「児童虐待に起因する傷の見方について」を開催し、約150名の職員等が受講しました。
参加者：要対協構成機関職員約70名、小中学校職員約30名、就学前施設職員約50名
【令和4年10月26日 摂津市要保護児童対策地域協議会実務担当者会議】
令和4年度の家庭児童相談課の取り組み状況や市民への啓発活動の一環であるオレンジリボンキャンペーンについて説明を行いました。
【令和4年10月28日 摂津市と大阪府摂津警察署が児童虐待事案に係る情報共有についての協定書を締結】
児童の生命または身体に危険が及ぶおそれのあるような重症度の高い事案等の情報共有について、摂津市と大阪府摂津警察署が「児童虐待事案に係る摂津市及び大阪府摂津警察署の情報共有に関する協定書」を締結しました。
【令和4年11月 オレンジリボンキャンペーンを開催】
キャンペーン期間中において、市役所において懸垂幕・のぼりの設置、市内循環バスへのマグネット貼付、市役所ロビーおよびコミュニティプラザにおいてパネル展の開催、千里丘駅において横断幕を設置しました。
【令和4年11月19日 市民向け講演会を開催】
森田ゆり先生を講師として、市民向け講演会「虐待は見守りでは防げない ～対話力をつける～」を開催し、115人の市民等が参加しました。
【令和4年11月20日 オレンジリボンフェスタを開催】
コミュニティプラザにおいて、三島地域4市1町の子育て団体である、みしま子育てネットと共催で、オレンジリボンフェスタを開催し、1,756名の親子等が来場しました。
【令和5年1月31日 保健師向け研修会を開催】
母子保健における虐待対応力の向上を図るために、関西医科大学の上野教授を講師として、「母子保健施策を通じた虐待防止についての研修会」を開催し、保健師や家児相職員など約30名が受講しました。
【令和5年4月1日 虐待対応職員について2名増員し、新たな取り組みを実施】
4月1日付の職員採用及び人事異動にて虐待対応のケースワーカーを2名増員し、新たに保健師が虐待対応のケースワーカーに加わったことにより、心理士や社会福祉士、保健師などそれぞれの専門職の強みを生かした体制を構築しました。
また、発達相談を行う心理士もチーム制の中に組み込み、子どもへの心理的なアプローチについて、より丁寧に実施できる体制としました。
令和5年度は虐待の再発防止策として、経験豊富な臨床心理士による「寄り添いカウンセリング」と保護者自身のセルフケアや問題解決力を回復させる「MY TREEペアレンツプログラム」、また、リスク判断を見誤らないために児童虐待への知見が深い形成外科医による怪我の受傷機転についての「怪我の見立て」、さらに虐待の未然防止策として子どもの発達特性や成長のペース等を理解しながら前向きな子育てをサポートする「啓発冊子の作成」について取り組みます。
【令和5年4月21日 新規受理会議に摂津警察署が参加】
DV事案や家庭内暴力、非行など警察との情報共有を図りながら、支援や対応の検討が必要な事例もあることから、摂津警察署が令和5年4月の新規受理会議から参加することになりました。