摂津市以外で接種を希望される方へ

更新日：2022年10月01日

予防接種実施依頼書交付申請書について

定期予防接種対象者で、吹田市・茨木市・池田市・豊中市・箕面市・豊能町・能勢町・島本町以外で接種を希望される場合は摂津市が発行する予防接種実施依頼書が必要です。接種される前に出産育児課窓口まで申請してください。 申請の前には予防接種を希望する市（区町村）や病院に以下のことを確認して申請してください。

  • 他市に住民票があっても接種可能か（受け入れをしていない市町村があります）

  • 希望する医療機関で接種可能か（BCGは個別でしていない市町村があります）

  • 依頼書の提出先はどこか（直接、医療機関に持参の場合や事前に市町村の担当課に提出する場合があります）

  • 摂津市の予診票が必要かどうか

  • その他、注意事項等

なお、郵送で依頼書の交付を希望の場合は、申請書に必要事項を記入のうえ、返信用封筒に切手を貼って出産育児課まで郵送してください。予防接種1回につき1枚発行しますので、5枚以上になる場合はそれに応じた額の切手をお貼りください。切手代の目安として下記の表を参考にしてください。

切手代の目安
枚数 必要な切手代
1枚～4枚 84円切手
5枚～10枚 94円切手
11枚～19枚 140円切手
20枚～24枚 210円切手

 

摂津市予防接種実施依頼書交付申請書PDF(PDFファイル:107.1KB)

摂津市予防接種実施依頼書交付申請書(Excelファイル:18.2KB)

記入例(PDFファイル:125.4KB)

還付について

摂津市との契約外医療機関で接種され、接種費用を負担された場合、ワクチン接種後に、以下の書類を出産育児課窓口まで持参し、申請していただければ規定の範囲で還付します。ただし、還付を受けるには、事前に「予防接種実施依頼書」の交付を受けている必要があります。なお、本人以外の第三者が代理人として還付申請手続きする場合は、委任状（任意様式可）が必要です。

申請の際に必要なもの

  1. 母子健康手帳
  2. 医療機関発行の領収書（接種した予防接種の種類それぞれの金額がわかるもの）
  3. 申請者名義の振込先口座が確認できるもの
  4. （第3者が窓口申請に来る場合）委任状(PDF:55.4KB)、委任された方の身分証明書

 

申請用紙ダウンロード （見本をご確認のうえご記入下さい。）

予防接種自己負担額補助金交付申請書兼請求書(PDFファイル:111.1KB)

見本 予防接種自己負担額補助金交付申請書兼請求書(PDFファイル:153.6KB)

対象となる予防接種及び補助金上限額
  対象となる予防接種   補助上限額
1 五種混合ワクチン 21,275円
2 四種混合ワクチン 11,838円
3 三種混合（DPT）ワクチン 5,693円
4 第2期ジフテリア（DT）ワクチン 4,781円
5 急性灰白髄炎（ポリオ）ワクチン 10,626円
6 麻しんワクチン 7,056円
7 風しんワクチン 7,045円
8 麻しん・風しん混合（MR）ワクチン 10,567円
9 日本脳炎ワクチン（7歳6か月未満） 7,795円
10 日本脳炎ワクチン（9歳以上13歳未満） 6,930円
11 BCG（結核）ワクチン 10,105円
12 Hib感染症ワクチン 10,037円
13 小児肺炎球菌感染症ワクチン 12,646円
14

HPVワクチン（サーバリックス・2価）

HPVワクチン（ガーダシル・4価）

 17,325円
15 HPVワクチン（シルガード9・9価） 29,452円
16 B型肝炎ワクチン 6,886円
17 ロタリックス（ロタウイルスワクチン・1価） 15,534円
18 ロタテック（ロタウイルスワクチン・5価） 10,256円
19 水痘ワクチン 9,528円

 

 

※接種に要した検査費用または文書料等は対象になりません。

※子宮頸がん予防（HPV）ワクチンはキャッチアップ接種も対象になります