各種申請書類ダウンロード(高齢福祉係)

更新日：2022年03月29日

各種申請には次の様式をお使いください。

※申請書類等の申請者の氏名欄について、[自署]または[記名及び押印]で記載してください。

緊急通報装置の貸与

緊急通報装置貸与申請書 (PDFファイル: 110.1KB)

誓約書 (PDFファイル: 92.9KB)

承諾書 (PDFファイル: 94.8KB)

チェックシート (PDFファイル: 119.9KB)

高齢者日常生活ショートステイ・ナイトケア

高齢者短期入所・ナイトケア利用申請書 (PDFファイル: 139.4KB)

高齢者短期入所・ナイトケア利用変更申請書 (PDFファイル: 117.2KB)

配食サービス

配食サービス利用申請書 (PDFファイル: 126.6KB)

アセスメントシート (PDFファイル: 150.9KB)

家族介護用品の給付（紙おむつ）

家族介護用品給付申請書（様式第1号） (PDFファイル: 96.9KB)

高齢者世帯民間賃貸住宅の助成

摂津市高齢者世帯民間賃貸住宅家賃助成申請書 (PDFファイル: 94.5KB)

はり・きゅう・マッサージ施術費助成

老人はり・きゅう・マッサージ施術費助成証明書交付申請書、請求に関する委任状 (PDFファイル: 76.7KB)

「申請書」と「請求に関する委任状」につきましては、申請時に提出が必要です。

高齢者移送サービス

高齢者移送サービス利用登録申請書 (PDFファイル: 115.4KB)

日常生活用具の給付等（介護保険の対象外品目）

老人日常生活用具給付等申請書（火災警報器、自動消火器、電磁調理器、福祉電話） (PDFファイル: 87.4KB)

布団乾燥機給付申請書 (PDFファイル: 68.7KB)

訪問理美容サービス

訪問理美容サービス出張費助成申請書 (PDFファイル: 58.4KB)

（理容店を利用する予定の方）請求に関する委任状 (PDFファイル: 60.2KB)

（美容店を利用する予定の方）請求に関する委任状 (PDFファイル: 60.7KB)

「請求に関する委任状」は、申請時に提出が必要です。
利用予定であるお店の委任状を選択ください。

認知症高齢者等ひとり歩きSOSネットワーク（利用者登録）

摂津市認知症高齢者等ひとり歩きSOSネットワーク事業登録申請書（様式第1号） (PDFファイル: 175.6KB)

摂津市認知症高齢者等ひとり歩きSOSネットワーク事業登録（変更・廃止）届出書（様式第4号） (PDFファイル: 69.7KB)

登録内容の変更を行う際、登録の廃止を行う際には、変更・廃止届をご提出ください。

認知症高齢者等ひとり歩きSOSネットワーク（事業者登録）

摂津市認知症高齢者等ひとり歩きSOSネットワーク事業協力事業者登録申請書（様式第5号） (PDFファイル: 90.0KB)

摂津市認知症高齢者等ひとり歩きSOSネットワーク事業協力事業者登録（変更・廃止）届（様式第7号） (PDFファイル: 78.9KB)

登録内容の変更を行う際、協力の廃止を行う際には、変更・廃止届をご提出ください。

認知症高齢者等ひとり歩き見守り支援

認知症高齢者等ひとり歩き見守り支援事業利用申請書 (PDFファイル: 93.4KB)

高齢者カフェ型つどい場活動補助金

（様式第1号）高齢者カフェ型つどい場活動補助金交付申請書 (PDFファイル: 69.8KB)

（様式第2号）高齢者カフェ型つどい場活動計画書 (PDFファイル: 63.6KB)

（様式第4号）高齢者カフェ型つどい場活動計画変更承認申請書 (PDFファイル: 50.0KB)

（様式第5号）高齢者カフェ型つどい場活動休止（廃止）届出書 (PDFファイル: 47.0KB)

（様式第6号）高齢者カフェ型つどい場活動実績報告書 (PDFファイル: 82.7KB)

（様式第8号）高齢者カフェ型つどい場活動補助金交付請求書兼口座振込依頼書 (PDFファイル: 284.4KB)