各種申請書類ダウンロード(介護保険係)

介護認定関係

要介護認定・要支援認定申請書

要介護認定・要支援認定申請書(令和6年4月改訂) (PDFファイル: 110.5KB)

令和6年4月から申請の区分によらず、同一の様式となりました。

【提出書類】要介護認定・要支援認定申請書、問診票、介護保険被保険者証（原本）

主治医意見書問診票

摂津市では、令和4年1月より、要介護認定にかかる主治医意見書問診票を導入します。

問診票について（お知らせ） (PDFファイル: 96.4KB)

問診票様式（Excel版） (Excelファイル: 119.5KB)

問診票様式（PDF版） (PDFファイル: 303.6KB)

要介護認定申請の取下げ

要介護認定申請取下申出書 (PDFファイル: 104.3KB)

【提出書類】要介護認定申請取下申出書、介護保険暫定被保険者証、負担割合証（新規申請中の場合のみ）

介護保険被保険者証・負担割合証の再交付

介護保険被保険者証等再交付申請書（令和7年4月改訂） (PDFファイル: 136.3KB)

【提出書類】被保険者証等再交付申請書、申請者の本人確認書類など

介護保険通知書類の転送・転送解除

介護保険通知書類転送・転送解除申請書（令和6年11月改訂） (PDFファイル: 90.1KB)

必要な添付書類については、事前に高齢介護課までお問合せください。

介護サービス関係

ケアプラン作成届出関係

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（令和6年7月改訂） (Wordファイル: 43.0KB)

【（看護）小規模多機能型居宅介護事業者用】居宅（介護予防）サービス計画作成依頼（変更）届出書（令和6年7月改訂） (Wordファイル: 48.0KB)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（令和6年7月改訂） (Wordファイル: 86.5KB)

※居宅介護支援事業所による介護予防支援から介護予防ケアマネジメント、介護予防ケアマネジメントから居宅介護支援事業所による介護予防支援に切り替わる都度届出が必要となることにご留意ください。

居宅介護・介護予防サービス計画作成依頼届出日の遡りについて (PDFファイル: 445.5KB)

・届出日の遡りは原則できません。遡りが可能なケースについては、「居宅介護・介護予防サービス計画作成依頼届出日の遡りについて」に記載していますが、それ以外のケースで遡りが必要な場合については、事前に高齢介護課へお問合せください。

情報提供関係

要介護認定等の資料提供に係る請求書（サービス計画作成用）（令和6年6月改訂） (PDFファイル: 121.4KB)

両面印刷してください。
サービス計画作成に使用するものです。

要介護認定等の資料提供に係る請求書（個人・介護老人福祉施設入所選考用）（令和6年6月改訂） (PDFファイル: 154.6KB)

両面印刷してください。
介護老人保健施設入所選考用の請求はできません。

【提出書類】要介護認定等の資料提供に係る請求書、請求者の身分証明書

※郵送の場合は上記に加え、返信用封筒（110円分）も同封してください。

福祉用具関係

福祉用具購入

福祉用具購入費支給申請書兼請求書（代理受領用） (PDFファイル: 148.8KB)

福祉用具購入費支給申請書兼請求書（償還払い用）(令和6年4月改訂) (PDFファイル: 108.9KB)

『金額』につきましては、訂正ができませんので、ご注意ください。
介護保険給付対象となるのは原則標準機能のものとなります。詳細については購入前にご相談ください。

福祉用具貸与

指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 (PDFファイル: 168.9KB)

指定（介護予防）福祉用具貸与理由書 (Wordファイル: 55.5KB)

住宅改修関係

住宅改修事前届け出書・支給申請書兼請求書

住宅改修事前届出書（令和6年10月改訂） (Wordファイル: 56.0KB)

住宅改修支給申請書（代理受領用） (PDFファイル: 146.2KB)

住宅改修支給申請書（償還払い用）(令和6年4月改訂) (PDFファイル: 109.3KB)

住宅改修事前届出書は申請前に、摂津市保健センターの作業・理学療法士の同行訪問のもと改修内容の打ち合わせが必要です。

（市保健センター依頼時用）介護保険住宅改修制度申請書(ワード:39KB)

事前届出書、支給申請書兼請求書ともに『金額』につきましては、訂正ができませんので、ご注意ください。

住宅改修理由書

住宅改修が必要な理由書‐1ページ (PDFファイル: 90.1KB)

住宅改修が必要な理由書1 (Excelファイル: 76.5KB)

住宅改修が必要な理由書-2ページ (PDFファイル: 87.3KB)

住宅改修が必要な理由書-2ページ (Excelファイル: 70.5KB)

住宅改修の理由書の記載は、介護支援専門員（ケアマネージャー）に限ります。

住宅改修承諾書

住宅改修承諾書1・2 (PDFファイル: 112.6KB)

住宅改修を行う建物が、利用者の所有する建物でない場合は、承諾書が必要となります。

住宅改修経過報告書

介護保険住宅改修経過報告書（業者用） (Excelファイル: 35.0KB)

介護保険住宅改修経過報告書（ケアマネジャー用） (Excelファイル: 31.0KB)

介護保険住宅改修経過報告書は、工事内容に変更があった場合、使用する報告書になります。

利用者が介護保険施設へ入所又は退所された場合、入退所連絡票の提出が必要となります。

下記のいずれか2パターン（紙申請・オンライン申請）の方法にて、ご提出をお願いいたします。

※両方提出する必要はございません。オンライン申請は令和5年4月1日よりご利用いただけます。

入退所連絡票（紙申請版） (PDFファイル: 424.5KB)

入退所連絡票（オンライン申請版）

※オンライン申請後に修正等が必要になった場合は、

恐れ入りますが高齢介護課までご連絡いただきますようお願いいたします。

負担限度額認定関係

負担限度額の詳細につきましては、下記ファイルをご参照下さい。

負担限度額について（令和6年8月以降） (PDFファイル: 143.2KB)

負担限度額申請書（令和3年8月1日以降）

負担限度額申請書（オモテ） (PDFファイル: 160.6KB)

負担限度額申請書（ウラ） (PDFファイル: 78.9KB)

申請書の記入方法 (PDFファイル: 153.8KB)

負担限度額の再交付（再交付する証明書欄で5を選択してください）

介護保険被保険者証等再交付申請書（令和7年4月改訂） (PDFファイル: 136.3KB)

短期入所関係

短期入所認定期間半数超理由書

短期入所認定期間半数超理由書 (PDFファイル: 72.1KB)

短期入所認定期間半数超理由書 (Wordファイル: 23.0KB)

【添付書類】居宅サービス計画書・サービス担当者会議の記録・サービス利用票・サービス利用票別表

認定調査関係

要介護認定調査業務報告書 (Excelファイル: 33.0KB)

要介護認定調査業務請求書 (Wordファイル: 28.0KB)