各種申請書類ダウンロード(介護保険係)

更新日:2020年02月10日

介護認定関係

要介護認定・要支援認定申請書

新型コロナウイルス感染症に係る要介護認定の臨時的取扱申出書

要支援からの区分変更申請書

  • 黄色の用紙に印刷してご提出ください。
  • 区分変更の理由については、裏面に必ずご記入ください

要介護からの区分変更申請書

  • ピンク色の用紙に印刷してご提出ください。

要介護認定申請の取下げ

介護保険被保険者証の再交付

負担割合証の再交付

介護サービス関係

ケアプラン作成届出関係

  • 届出日の遡りは原則できません。遡りが可能なケースについては「参照」に記載しています。

 

  • 保険者確認欄の居宅介護(介護予防)支援事業者事業所番号は、必ずご記入ください

情報提供関係

  • 両面印刷してください。
  • サービス計画作成に使用するものです。
  • 両面印刷してください。
  • 介護老人保健施設入所選考用の請求はできません。

福祉用具関係

福祉用具 購入

  • 『費用欄』につきましては、訂正印が使用できませんので、ご注意ください。
  • 介護保険給付対象となるのは原則標準機能のものとなります。詳細については購入前にご相談ください。

福祉用具 貸与

住宅改修関係

住宅改修事前届け出書・支給申請書兼請求書

  • 住宅改修事前届出書は申請前に、摂津市保健センターの作業・理学療法士の同行訪問のもと改修内容の打ち合わせが必要です。

          (市保健センター依頼時用)介護保険住宅改修制度申請書(ワード:39KB)

  • 事前届出書、支給申請書兼請求書ともに『費用欄』につきましては、訂正印が使用できませんので、ご注意ください。

住宅改修理由書

  • 住宅改修の理由書の記載は、介護支援専門員(ケアマネージャー)に限ります。

住宅改修承諾書

  • 住宅改修を行う建物が、利用者の所有する建物でない場合は、承諾書が必要となります。

住宅改修経過報告書

  • 介護保険住宅改修経過報告書は、工事内容に変更があった場合、使用する報告書になります。

住宅改修理由書作成支援事業補助金

福祉用具・住宅改修の代理受領に係る書類

過誤申立関係

高額介護サービス費受領委任関係

負担限度額認定関係

負担限度額の詳細につきましては、下記ファイルをご参照下さい。

負担限度額申請書

両面印刷してください。

負担限度額再交付