様式第４号
保有個人情報開示請求書
年　　月　　日　
　摂津市　　　　　　　　　　様
　	氏名		
	住所又は居所	(〒　　　―　　　)	
	連絡先
(電話番号)	　	
　次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等（具体的に特定してください。）		
希望する開示の
実施方法等
(この欄の記載は任意です。)	(説明)ア又はイに○印を付けてください。アを選択した場合は、実施方法及び実施希望日を記載してください。	
	　ア　市役所における開示の実施を希望する。
　　　<実 施 方 法>　□閲覧　　　□写しの交付
　　　<実施希望日>　　　　　年　　月　　日
　イ　写しの郵送を希望する。	
開示請求者の区分	□本人　　□法定代理人　　□任意代理人	
開示請求者
本人確認書類	本人確認のため､次のいずれかの書類を提示し､又は提出してください｡
□運転免許証　□個人番号カード　□その他（　　　　　　　　　）
※　この請求書を送付して開示請求をする場合には、本人確認書類の複写物に加えて住民票の写し（複写物不可で、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付してください。	
　法定代理人又は任意代理人が請求する場合には、次の欄にも記入してください。
本人の状況	□未成年者　　　□成年被後見人　　　□任意代理人委任者	
本人の氏名及び
住所又は居所並びに
本人の連絡先	氏名		
	住所又は居所		
	連絡先(電話番号)		
代理人請求資格
確認書類	法定代理人が請求する場合は、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください（複写物不可で、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）。
□戸籍謄本　□登記事項証明書　□その他（　　　　　　　　　　）	
	任意代理人が請求する場合は、次の書類を提出してください。
□委任状（複写物不可で、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）及び委任者の運転免許証、個人番号カード等本人に対し一に限り発行される書類の写し	
　次の欄は、記入する必要がありません。
担当課	(電話番号　　　　　　　　　　　　　)	
		
(注)1　各欄に必要な事項を記入し､該当する□にレ印を記入してください｡
　　2　開示の実施方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報の開示の実施方法等申出書」により別途申し出ることもできます。
　　3　どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、送付による開示請求をする場合において住民票の写しが提出できないときは、事前に開示請求窓口に相談してください。