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様式第１号
（その１）
摂津市学校施設等使用許可申請書（施設用）
年　　月　　日　
　摂津市教育委員会　様
使用者番号 | | | | | | | | | |
　　　　　　　　　　　　　　　　使用者名/団体名　　　　　　　 　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　 　　　　　　  　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号       　　　　　　  　　　　　　　　　　　

　次のとおり使用したいので、申請します。
受付番号 |
施設 |
施設内の場所 | 体育館　・　運動場　・　多目的ホール
使用目的 |
(行事名称) |

使用日時

年　　月　　日（　　）　から
　　　　　　　　　年　　月　　日（　　）　まで

使用責任者 |
使用人数 | 人
出演者 |
出演予定者数 | 人 | 入場予定者数 | 人 | 会場整理員 | 人
受付施設 |
日付 | 施設内の場所 | 使用時間 | 使用人数 | 冷暖房設備 | 照明設備
/   (  ) | 体育館・運動場・多目的 | | | あり・なし |
/   (  ) | 体育館・運動場・多目的 | | | あり・なし |
/   (  ) | 体育館・運動場・多目的 | | | あり・なし |
/   (  ) | 体育館・運動場・多目的 | | | あり・なし |
/   (  ) | 体育館・運動場・多目的 | | | あり・なし |
/   (  ) | 体育館・運動場・多目的 | | | あり・なし |
/   (  ) | 体育館・運動場・多目的 | | | あり・なし |
/   (  ) | 体育館・運動場・多目的 | | | あり・なし |
/   (  ) | 体育館・運動場・多目的 | | | あり・なし |
/   (  ) | 体育館・運動場・多目的 | | | あり・なし |
使用料 | 基本使用料 | 冷暖房使用料 | 照明使用料
| 円 | 円 | 円
| 備品使用料 | 減免額 | 消費税
| 円 | 円 | 円
| | 合計 | 円

（その２）
摂津市学校施設等使用許可申請書（設備用）
年　　月　　日　
　摂津市教育委員会　様
使用者番号 | | | | | | | | | |
　　　　　　　　　　　　　　　　使用者名/団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　次のとおり使用したいので、申請します。
受付番号 |
施設内の場所 |
使用日 | 年　　月　　日（　　）
備品名 | 使用時間 | 数量 | 使用料
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | | | 円
| | 減免額 | 円 | 合計 | 円

（その３）
摂津市学校施設等使用許可申請書（施設・設備用）
年　　月　　日　
　摂津市教育委員会　様
使用者番号 | | | | | | | | | |
　　　　　　　　　　　　　　　　使用者名/団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　次のとおり使用したいので、申請します。
施設 |
使用目的 |
(行事名称) |

No

受付番号
施設内の場所

日付

使用時間

使用備品

使用料 | 基本使用料 | 冷暖房使用料 | 照明使用料
| 円 | 円 | 円
| 備品使用料 | 減免額 | 消費税
| 円 | 円 | 円
| | 合計 | 円