Author: 池田 大貴
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様式第４号

摂津市学校施設等使用取消届

年　　月　　日　　

　摂津市教育委員会　様

使用者番号 | | | | | | | | | |
　　　　　　　　　　　　　　　　使用者名／団体名
　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　次のとおり使用の取消しを届け出ます。
使用施設 | | 使用設備 |
使用日時 | 年　　　月　　　日　　　時から　　　時まで
使用許可書番号 | （　　　　年　　月　　日交付）
取消しの理由 |

既に納付した
使用料

円

注意　交付を受けた使用許可書を添付してください。