様式第6号

	燃料電池発電設備
変電設備
急速充電設備
発電設備
蓄電池設備	設置(変更)届出書	
年　　月　　日
摂津市消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　　　番	
	名称	　	主要用途	　	
設置場所	構造	　	不燃区画	有・無	
	場所	屋内(　　　階)・屋上・屋外	換気設備	有・無	
	床面積	m2	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	
届出設備	電圧	V	全出力又は蓄電池容量	kW　　
kWh　　	
	着工(予定)年月日	　	竣工(予定)年月日	　	
	設置の概要	種別	キュービクル式(屋内・屋外)・その他	
		　	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等への電源供給	有(全部・一部)・無	
主任技術者氏名	　	
工事施工者	住所	電話　　　　　　番	
	氏名	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　電圧欄には、変電設備にあっては、1次電圧と2次電圧の双方を記入すること。
　　　3　全出力又は蓄電池容量の欄には、燃料電池発電設備、変電設備、急速充電設備又は発電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては蓄電池容量（定格容量）を記入すること。
　　　4　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　　5　※印の欄は、記入しないこと。
　　　6　当該設備の設計図書を添付すること。