様式第17号
少量危険物等タンク検査申請書
年　　月　　日
　　摂津市消防長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	電話　　　　　　　番	
	名称	　	
届出年月日及び番号	年　　月　　日　　第　　　　　　号	
タンク構造	形状	　	容量	l	
	寸法	mm	
	材質記号	　	
	板厚	　	
タンクの最大常用圧力	kPa	
検査の種類	　	
検査希望年月日	年　　月　　日	
タンクの製造者	　	
製造年月日	年　　月　　日	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料欄	
　	検査年月日
検査番号	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　2　※印の欄は、記入しないこと。