様式第1号
消防水利等使用承諾書
年　　月　　日

摂津市消防長　　　様

所有者・管理者・占有者　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私(所有・管理・占有)の下記(施設・土地)について、有事の際使用されることについて承諾いたします。
　なお、承諾事項を遵守するとともに施設を変更し、撤去し、又は使用不能の状態にしようとするときには、必ず届出いたします。

記

1　施設等の名称	　	
2　施設等の所在地	摂津市	
3　期間	□　永久
□　　　年　　月　　日　～　　年　　月　　日
　　ただし、期間満了の1か月前までに意思表示がない場合は、この協定をさらに1年延長し、以後も同様とする。	
4　消防水利指定の有無	□　有
□　無	
5　指定等の年月日	　　　　年　　月　　日	
6　承諾事項	(1)　消防隊が火災、訓練その他の消防活動を遂行する際、施設を使用することを認めます。
(2)　消防職員が随時実施する施設の立入検査に対して、異議ありません。
(3)　施設の維持管理は、所有者、管理者又は占有者が行うものとします。	
7　備考