様式第2号
消防水利等使用変更(撤去)等届出書
年　　月　　日

摂津市消防長　　　様

所有者・管理者・占有者　　　　　　　　　　

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　私(所有・管理・占有)の下記(施設・土地)について、変更(撤去)したいので、届出いたします。

記

1　施設等の名称

2　施設等の所在地　　摂津市

3　指定等の年月日　　　　　　　　年　　月　　日

4　変更(撤去)年月日　　　　　　　　年　　月　　日

5　理由

6　※経過

　　※は、記入しないでください。