様式第12号
水道	断
減	水届出書	
年　　月　　日
摂津市消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　	
断
水予定日時
減	年　　　月　　　日　　時　　　分から
年　　　月　　　日　　時　　　分まで	
断
水区域
減	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　断減水区域の略図を添付すること。