様式第18号
危険物製造所等災害発生届出書
年　　月　　日
　　摂津市長　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　番)
氏名　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
製造所等の別・区分	　	
設置許可年月日・番号	年　　月　　日・　　　　　　　第　　　　号	
災害発生日時	年　　月　　日　午	前
後	　　　時　　　分	
災害発生場所	　	
災害を起した危険物の類、品名、数量	　	
原因及び発生の状況	　	
応急措置の状況	　	
損害	建築物等	死傷者	
	建築物	円	死傷別
性別	死亡	重傷	軽傷	計	
	設備	　						
	原材料	　	男	　	　	　	　	
	その他	　	女	　	　	　	　	
	計	　	計	　	　	　	　	
危険物保安監督者又は危険物取扱者氏名	　	免状番号	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。