様式第19号
危険物製造所等	休止
再使用	届出書	
年　　月　　日
　　摂津市長　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　番)
氏名　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別・区分	　	
設置許可年月日・番号	年　　月　　日・　　　　　　　第　　　　号	
休止期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
再使用年月日	　　　年　　月　　日から	
理由	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　該当する事項は、○印で囲むこと。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。