様式第20号
(副)
危険物製造所等における危険作業届出書
年　　月　　日
　　摂津市長　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　番)
氏名　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別・区分	　	
設置許可年月日・番号	年　　月　　日・　　　　　　　第　　　　号	
危険物の類、品名、数量	　	
作業の目的	　	
作業期間	年　月　日午	前
後	　時　分から　年　月　日午	前
後	　時　分まで	
作業の方法	　	
消火設備	　	
危険物保安監督者又は危険物取扱者氏名	　	施行責任者氏名	(電話　　　　　番)	
災害防止その他必要な事項	　	
※届出済印押印欄	※指示事項欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。