様式第２３号
完成検査合格証明申請書
年　　月　　日
　　摂津市消防長　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
(電話　　　番)
氏名　　　　　　　　　　　
　下記のとおり相違ないことを証明願います。
記	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
許可年月日・番号	年　　月　　日・　　　　　　　第　　　　号	
水圧検査年月日・番号	年　　月　　日・　　　　　　　第　　　　号	
完成検査年月日・番号	年　　月　　日・　　　　　　　第　　　　号	
許可品名、数量	　	
車種型式	　	
その他の事項	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　該当する事項は、○印で囲むこと。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。