様式第10号
煙火	打上げ
仕掛け	届出書	
年　　月　　日
摂津市消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　	
打上げ仕掛け	予定日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
打上げ仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	立入禁止の方法	　	
煙火の種類及び数量	打上げ	仕掛け	
	㎝玉	㎝玉	㎝玉	㎝玉	火薬使用量		
	個	個	個	個	g	基	
目的	　	
その他必要な事項	　	消火設備	　	
打上げ
仕掛け	に直接従	　	
事する責任者の氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと
　　　3　その他必要な事項欄には、消火準備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　4　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。