様式第13号
道路工事届出書
年　　月　　日
摂津市消防長　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	年　　　月　　　日　　　時　　　分から
年　　　月　　　日　　　時　　　分まで	
路線及び箇所	　	
工事内容	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　2　※印の欄は、記入しないこと。
　　　3　工事施工区域の略図を添付すること。