まち・ひと・しごと創生寄附活用事業寄附申出書

年　　月　　日
　摂津市長　様
法　人　名
代表者職・氏名
本社所在地
法人番号

　貴市のまち・ひと・しごと創生寄附活用事業について、下記のとおり寄附することを申し出ます。
記

１　寄附を希望する事業及び寄附申出額
寄附を希望する事業名	寄附申出額（円）	

２　法人名等の公開について（いずれかにチェックをお願いいたします。）
□　希望する（法人名と寄附金額）
　□　希望しない（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

３　担当者連絡先
所属		
職・氏名		
所属部署所在地		
連絡先(電話番号)		

※　紹介による寄附の場合
紹介事業者名		
担当者名