様式第１号
診療報酬明細書等開示請求書
年　　月　　日　
　摂津市長　　　　様
　	請 求 者
	ふりがな		
		氏名	

年　　月　　日生　	
		住所	　(〒　　　―　　　)

		連絡先(電話番号)	　	
　次のとおり診療報酬明細書等の開示を請求します。
請求に係る診療報酬明細書等
	診療年月	保険医療機関等の名称	診療報酬明細書等の区分	
	　年　月診療分	　	□医科入院　□医科入院外　□歯科　□調剤　□その他（　　　　　　　 ）	
	　年　月診療分	　	□医科入院　□医科入院外　□歯科　□調剤　□その他（　　　　　　　 ）	
	　年　月診療分	　	□医科入院　□医科入院外　□歯科　□調剤　□その他（　　　　　　　 ）	
	　年　月診療分	　	□医科入院　□医科入院外　□歯科　□調剤　□その他（　　　　　　　 ）	
	　年　月診療分	　	□医科入院　□医科入院外　□歯科　□調剤　□その他（　　　　　　　 ）	
	　年　月診療分	　	□医科入院　□医科入院外　□歯科　□調剤　□その他（　　　　　　　 ）	
開示の実施方法	□　写しの交付　　□　写しの郵送	
開示請求者の区分	□　本人　　□　法定代理人　　□　任意代理人	
開示請求者
本人確認書類	本人確認のため、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
□　運転免許証　　□　個人番号カード　　□　その他（　　　　　　　）
※　この請求書を送付して開示請求をする場合は、本人確認書類の複写物に加えて住民票の写し（複写物不可で、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付してください。	
　法定代理人又は任意代理人が請求する場合には、次の欄にも記入してください。
本人の状況	□　未成年者　　　□　成年被後見人　　　□　任意代理人委任者	
本人の氏名及び住所並びに連絡先	ふりがな		
	氏名	

年　　月　　日生　	
	住所	　(〒　　　―　　　)

	連絡先(電話番号)	　	
代理人請求資格
確認書類	法定代理人が請求する場合は、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください（複写物不可で、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）。
□　戸籍謄本　　　□　登記事項証明書　　□　その他(　　　　　　　 　)	
	任意代理人が請求する場合は、次の書類を提出してください。
1　委任状（複写物不可で、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）
2　委任者の運転免許証、個人番号カード等本人に対し一に限り発行される書類の写し	
(注)1　各欄に必要な事項を記入し､該当する□にレ印を記入してください｡
　　2　請求の際には、上記必要書類を提出してください。