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高額療養費

[2017年7月31日更新]

高額療養費

同じ人が、同じ月に同じ病院で支払った自己負担額が限度額を超えた場合、その分が支給されます。

自己負担限度額は所得申告の内容で判定された区分に応じて、下の表のとおりに決まります。

 

※平成29年8月1日から高額療養費の見直しが行われ、70歳以上の方の自己負担限度額が下記のように変わります。(70歳未満の方の自己負担限度額に変更はありません。)

 

70歳未満の自己負担限度額

70歳未満の方については、同じ月に同じ病院で自己負担限度額を超えて負担した金額が高額療養費の対象となりますが、異なる病院でも21,000円以上であれば合算の対象となります。

70歳未満 自己負担限度額
適用区分所得区分3回目まで4回目以降

基礎控除後の所得が
901万円超える世帯

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%140,100円
基礎控除後の所得が
600万円超~901万円以下の世帯
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
基礎控除後の所得が
210万円超~600万円以下の世帯
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
基礎控除後の所得が
210万円以下の世帯
57,600円 44,400円

住民税非課税世帯35,400円 24,600円
☆未申告の方がおられる場合、所得区分が「ア」となる可能性があります。

70~74歳の自己負担限度額

70歳以上の方については、同じ月に自己負担限度額を超えて負担した金額が高額療養費の対象となり、異なる病院でも合算対象となります。

 

平成29年8月1日から

70~74歳の方(高齢受給者)自己負担限度額
 所得区分外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者57,600円

80,100円+医療費が267,000円を超えた場合はその超えた分の1%

(1年間で4回目以降は44,400円)

一般

14,000円

(8月~翌年7月の年間限度額は144,000円)

57,600円

(1年間で4回目以降は44,400円)

低所得者2

8,000円24,600円

低所得者1

8,000円15,000円

 

平成29年7月31日まで

70~74歳の方(高齢受給者)自己負担限度額
 所得区分外来(個人単位)外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者44,400円

80,100円+医療費が267,000円を超えた場合はその超えた分の1%

(1年間で4回目以降は44,400円)

一般

12,000円44,400円

低所得者2

8,000円24,600円

低所得者1

8,000円15,000円

 

☆現役並み所得者とは、住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者の方です。ただし、70歳以上の方の収入が520万円未満(1人世帯の場合は383万円未満)の場合は、申請により「一般」の区分となります。

☆平成27年1月以降は、昭和20年1月2日以降に生まれた方がいる場合、上記の条件に加え、70歳以上の方の基礎控除後の所得合計が210万円以下の場合も「一般」の区分となります。

☆低所得者2とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税の方(低所得者1以外の人)です。

☆低所得者1とは、同一世帯の世帯主及び国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の判定対象者の各所得が必要経費・控除(年金の所得は控除額80万円として計算)を差し引いたときに0円になる方です。

☆一般とは、現役並み所得者及び低所得者以外の世帯です。

高額療養費の申請について

医療費が高額療養費の自己負担限度額を超えた場合、世帯主からの申請に基づき、超えた分を支給するものです。受付の準備ができ次第通知を送付します。

ただし、診療報酬明細書(レセプト)の点検を行っているため診療月から通知まで4ヶ月以上かかります。

場合によっては診療報酬明細書(レセプト)の審査のため6ヶ月以上経ってから通知を送付することもあります。

 

限度額適用認定証について

上記のとおり、医療機関の窓口で自己負担限度額を越えた金額を支払うと、後日その超えた分を払い戻しますが、適用区分が記載された「限度額適用認定証(または限度額適用・標準負担額減額認定証)」を医療機関窓口で提示することで、入院・外来に関わらず医療機関での窓口支払いが上記の自己負担限度額までとなります。

「限度額適用認定証」はあらかじめ国民健康保険の窓口で申請をすることで、交付を受けることができます。

なお、国民健康保険料を滞納していると、認定証の交付が受けられない場合がありますのでご注意ください。

70~74歳で所得区分が低所得者1・2の方につきましても、入院・外来に関わらず、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受け、医療機関の窓口に提示することで、医療機関での窓口支払いが上記の自己負担限度額までとなります。

70~74歳で所得区分が現役並み所得者または一般の方につきましても、「高齢受給者証」を医療機関の窓口に提示することで、医療機関での窓口支払いが上記の自己負担限度額までとなります。

特定疾病療養受療証について

厚生労働大臣が指定する特定疾病をお持ちの方は、「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口で提示することで、窓口支払いが1か月10,000円(70歳未満で所得区分ア・イの方は20,000円)までとなります。

申請により「特定疾病療養受療証」を発行いたします。

申請は、医師の意見書と保険証、印鑑を持参の上国民健康保険の窓口にてお願いします。

(意見書のひな型が必要な方は、以下を使用ください。)

○厚生労働大臣が指定する特定疾病

  • 人工腎臓(人工透析)を実施している慢性腎不全
  • 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害又は先天性血液凝固第9因子障害(いわゆる血友病)
  • 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群(HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。)

お問い合わせ

保健福祉部・国保年金課・国保医療係